鄉寧縣人民政府

根據《臨汾市定點醫藥機構準入評估經辦規程》文件要求，現將醫藥機構準入申請條件、不予受理情形、解除醫保協議情形向社會公示：

一、申請醫保的醫藥機構應當具備以下基本條件:

(一)醫療機構

1、正式運營至少3個月；

2、至少有一名取得醫師執業證書、鄉村醫生執業證書或中醫(專長)醫師資格證書且第一注冊地在該醫療機構的醫師；

3、主要負責人負責醫保工作，并配備專(兼)職醫保管理人員；100張床位以上的醫療機構應設內部醫保管理部門，安排專職工作人員；

4、具有符合醫保協議管理要求的醫保管理制度、財務制度、統計信息管理制度、醫療質量安全核心制度；

5、具有符合醫保協議管理要求的醫院信息系統技術和接口標準，實現與醫保信息系統有效對接，按要求向醫保信息系統傳送全部就診人員相關信息，為參保人員提供直接聯網結算。設立醫保藥品、診療項目、醫療服務設施、醫用耗材、疾病病種等基礎數據庫，按規定使用國家統一的醫保編碼；

6、符合法律法規和醫療保障行政部門規定的其他條件。

(二)零售藥店

1、在注冊地址正式經營至少3個月；

2、至少有1名取得執業藥師資格證書或具有藥學、臨床藥學、中藥學專業技術資格證書的藥師，且注冊地在該零售藥店所在地，藥師需簽訂1年以上勞動合同且在合同期內；

3、至少有2名熟悉醫療保障法律法規和相關制度規定的專(兼)職醫保管理人員負責管理醫保費用，并簽訂1年以上勞動合同且在合同期內；

4、按藥品經營質量管理規范要求，開展藥品分類分區管理，并對所售藥品設立明確的醫保用藥標識；

5、具有符合醫保協議管理要求的醫保藥品管理制度、財務管理制度、醫保人員管理制度、統計信息管理制度和醫保費用結算制度；

6、具備符合醫保協議管理要求的信息系統技術和接口標準，實現與醫保信息系統有效對接，為參保人員提供直接聯網結算，建立醫保藥品等基礎數據庫，按規定使用國家統一的醫保編碼；

7、符合法律法規和醫療保障行政部門規定的其他條件。

二、醫藥機構有下列受理情形之一的，不予受理定點申請：

（一)醫療機構

1、以醫療美容、輔助生殖、生活照護、種植牙等非基本醫療服務為主要職業范圍的；

2、基本醫療服務未執行醫療保障行政部門制定的醫藥價格政策的；

3、未依法履行行政處罰責任的；

4、以弄虛作假等不正當手段申請定點，自發現之日起未滿三年的；

5、因違法違規被解除醫保協議未滿三年或已滿三年但未完全履行行政處罰法律責任的；

6、因嚴重違反醫保協議約定而被解除協議未滿一年或已滿一年但未完全履行違約責任的；

7、法定代表人、主要負責人或實際控制人曾因嚴重違法違規導致原定點醫療機構被解除醫保協議，未滿5年的；

8、法定代表人、主要負責人或實際控制人被列入失信人名單的；

9、法律法規規定的其他不予受理的情形。

(二)零售藥店

1、未依法履行行政處罰責任的；

2、以弄虛作假等不正當手段申請定點，自發現之日起未滿3年的；

3、因違法違規被解除醫保協議未滿3年或已滿3年但未完全履行行政處罰法律責任的；

4、因嚴重違反醫保協議約定而被解除協議未滿1年或已滿1年但未完全履行違約責任的；

5、法定代表人、企業負責人或實際控制人曾因嚴重違法違規導致原定點零售藥店被解除醫保協議，未滿5年的；

6、法定代表人、企業負責人或實際控制人被列入失信人名單的；

7、法律法規規定的其他不予受理的情形。

三、定點醫藥機構有以下情形之一的，醫保中心應解除醫保協議，并向社會公布解除醫保協議的醫藥機構名單

(一)醫療機構

1、醫保協議有效期內累計2次及以上被中止醫保協議或中止醫保協議期間未按要求整改或整改不到位的；

2、以弄虛作假等不正當手段申請取得定點的；

3、經醫保部門和其他有關部門查實有欺詐騙保行為的；

4、為非定點醫療機構或處于中止協議期間的醫療機構提供醫保費用結算的；

5、拒絕、阻撓或不配合醫保部門開展智能審核、績效考核、監督檢查等，情節惡劣的；

6、被發現重大信息發生變更但未辦理重大信息變更的；

7、停業或歇業后未按規定向醫保中心報告的；

8、醫保行政部門或其他有關部門在行政執法中，發現定點醫療機構存在重大違法違規行為且可能造成醫?；鹬卮髶p失的；

9、被吊銷、注銷《醫療機構執業許可證》或《營業執照》、中醫診所備案證的；

10、法定代表人、主要負責人或實際控制人不能履行醫保協議約定，或有違法失信行為的；

11、未依法履行醫保行政部門作出的行政處罰決定的；

12、主動提出解除醫保協議且醫保中心同意的；

13、根據醫保協議約定應當解除醫保協議的；

14、法律法規和規章規定的應當解除的其他情形；

15、退出協議前檢查將根據國家隨后出臺的醫療保障基金使用監督管理條例實施細則執行。

因違法違規被解除服務協議的定點醫療機構，3年內不得申請醫保定點。定點醫療機構請求中止、解除醫保協議或不再續簽醫保協議的，應提前3個月向醫保中心提出申請。公立醫療機構不得主動提出中止或解除協議。

(二)零售藥店

1、醫保協議有效期內累計2次及以上被中止協議或中止協議期間未按要求整改或整改不到位的；

2、發生重大藥品質量安全事件的；

3、以弄虛作假等不正當手段申請取得定點的；

4、以偽造、變造醫保藥品進、銷、存票據和賬目、偽造處方或參保人員費用清單等方式，騙取醫療保障基金的；

5、將非醫保藥品或其他商品串換成醫保藥品，倒賣醫保藥品或套取醫療保障基金的；

6、為非定點零售藥店、中止醫保協議期間的定點零售藥店或其他機構進行醫保費用結算的；

7、將醫保結算設備轉借或贈與他人，改變使用場地的；

8、拒絕、阻撓或不配合醫保部門開展智能審核、績效考核等，情節惡劣的；

9、被發現重大信息發生變更但未辦理變更的；

10、醫保行政部門或有關執法機構在行政執法中，發現存在重大違法違規行為且可能造成醫?；鹬卮髶p失的；

11、被吊銷、注銷藥品經營許可證或營業執照的；

12、未依法履行醫保行政部門作出的行政處罰決定的；

13、法定代表人、企業負責人或實際控制人不能履行醫保協議約定，或有違法失信行為的；

14、因定點零售藥店連鎖經營企業總部法定代表人、企業負責人或實際控制人違法違規導致連鎖零售藥店其中一家分支零售藥店被解除醫保協議的，相同法定代表人、企業負責人或實際控制人的其他分支零售藥店同時解除醫保協議；

15、主動提出解除醫保協議且醫保中心同意的；

16、根據醫保協議約定應當解除醫保協議的；

17、法律法規和規章規定的應當解除的其他情形；

18、退出協議前檢查將根據國家隨后出臺的醫療保障基金使用監督管理條例實施細則執行。

因違法違規被解除服務協議的定點零售藥店，3年內不得申請醫保定點。請求中止、解除醫保協議或不再續簽醫保協議的，應提前3個月向醫保中心提出申請。

??

?

鄉寧縣醫療保險服務中心

2025年10月14日